Nilai Kritis Pada Laboratorium Medis: Kunci Penyelamatan Jiwa Dalam Diagnosis Dini
INFOLABMED.COM - Pelaksanaan uji sampel pasien, baik di laboratorium klinis maupun di titik perawatan (point of care), merupakan akumulasi dari tiga fase yang berbeda. Fase pertama adalah fase pra-analitik, yang meliputi pemilihan tes, pengumpulan, dan penanganan sampel.
Fase kedua adalah fase analitik atau pengukuran yang menghasilkan hasil tes. Dan fase ketiga adalah fase pasca-analitik, yang mencakup interpretasi dan komunikasi hasil tes, serta respons klinis terhadap hasil tes tersebut dalam pengelolaan pasien.
Selama satu hingga dua dekade terakhir, semakin disadari bahwa nilai klinis pengujian sampel pasien sangat bergantung pada kualitas praktik pada fase pra-analitik dan pasca-analitik, sama pentingnya dengan kualitas pengukuran yang dilakukan pada fase analitik, yang secara historis menjadi fokus utama.
Artikel tinjauan berbasis literatur ini membahas salah satu aspek dari fase pasca-analitik pengujian laboratorium: nilai kritis, yaitu hasil tes yang berada di luar rentang normal (referensi) secara signifikan dan mengindikasikan kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera.
Topik yang akan dibahas meliputi rentang tes yang memerlukan penetapan nilai kritis, penentuan batas kritis untuk tes tersebut, dan komunikasi hasil kritis kepada staf klinis.
Artikel ini dimulai dengan diskusi singkat tentang konsep nilai kritis, menyoroti minat yang semakin besar dari otoritas regulasi terhadap kebijakan laboratorium terkait nilai kritis.
Memahami Konsep Nilai Kritis dalam Laboratorium Medis
Konsep nilai kritis pertama kali dipelopori oleh Lundberg dan rekan-rekannya di laboratorium klinis Los Angeles County/University of Southern California Medical Center.
Pada tahun 1972, mereka menciptakan istilah "nilai kritis (panic value)" yang didefinisikan sebagai "seseorang yang mewakili keadaan patofisiologis yang sangat menyimpang dari normal sehingga mengancam jiwa kecuali jika tindakan segera diambil, dan untuk mana tindakan korektif dapat dilakukan".
Setelah menetapkan daftar nilai kritis (panic values) yang sesuai dengan definisi tersebut, sistem ini menempatkan tanggung jawab pada teknolog medis untuk mengidentifikasi dan memverifikasi hasil tes nilai kritis (panic value) dan kemudian mengkomunikasikannya secara mendesak kepada "individu yang bertanggung jawab".
Konsep "Lundberg" ini telah diadopsi dalam berbagai bentuk oleh laboratorium di seluruh dunia.
Istilah "nilai kritis (panic value)" sebagian besar telah ditinggalkan demi "nilai kritis".
Istilah "batas kritis" mengacu pada batas yang ditentukan khusus untuk analit yang mendefinisikan hasil tes sebagai "nilai kritis".
Sebagian besar analit yang muncul dalam daftar tes kritis memiliki batas kritis tinggi dan rendah, tetapi untuk beberapa analit (misalnya, bilirubin serum neonatus) hanya nilai tinggi yang dapat dianggap kritis, dan untuk yang lain (misalnya, pO2(a)) hanya nilai rendah yang dianggap kritis.
Penting untuk membedakan antara hasil tes bernilai kritis seperti yang didefinisikan oleh Lundberg, dan hasil tes mendesak (atau STAT) yang, dalam arti tertentu, juga "kritis".
Keputusan untuk menominasikan permintaan tes tertentu sebagai mendesak dibuat oleh dokter yang merawat berdasarkan pertimbangan kondisi kritis pasien yang mungkin terjadi (atau pasti terjadi).
Permintaan tes semacam itu diproses secara mendesak di laboratorium dan hasilnya dikomunikasikan secara mendesak, terlepas dari apakah hasilnya normal atau abnormal.
Sebaliknya, hasil tes bernilai kritis diidentifikasi di laboratorium setelah analisis non-mendesak (atau mendesak), tanpa mengetahui kondisi pasien.
Berdasarkan definisi, hasil bernilai kritis sangat abnormal, dan keputusan untuk mengkomunikasikan hasil tersebut secara mendesak tidak dibuat oleh dokter yang meminta tes, tetapi oleh staf laboratorium, berdasarkan batas kritis yang telah ditetapkan sebelumnya.
Proses komunikasi hasil tes bernilai kritis dan komunikasi hasil tes mendesak (STAT) mungkin sama. Artikel ini hanya berfokus pada hasil tes bernilai kritis, meskipun perlu dicatat bahwa mungkin ada tumpang tindih antara kebijakan pelaporan nilai kritis dan kebijakan pelaporan hasil mendesak (STAT).
Konsep nilai kritis pertama kali didukung oleh otoritas regulasi AS dalam Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) tahun 1988, yang menyatakan bahwa "laboratorium harus mengembangkan dan mengikuti prosedur tertulis untuk melaporkan hasil laboratorium yang mengancam jiwa atau nilai panik".
Lebih baru, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), yang bertanggung jawab atas akreditasi laboratorium di AS, mengidentifikasi pelaporan nilai kritis laboratorium yang efektif sebagai Sasaran Keselamatan Pasien Nasional (NSPG.02.03.01).
Dokumentasi kebijakan laboratorium terkait pelaporan nilai kritis diwajibkan oleh JCHO.
Standar yang disepakati secara internasional untuk kompetensi dan kualitas laboratorium medis, ISO 15189:2007, yang telah diadopsi oleh badan akreditasi laboratorium nasional di Eropa dan sekitarnya, mencakup persyaratan bahwa nilai kritis harus diberitahukan secara mendesak.
Meskipun otoritas regulasi mengakui bahwa pelaporan nilai kritis yang tepat waktu sangat penting untuk kualitas keseluruhan pekerjaan laboratorium klinis, dan akreditasi laboratorium di banyak belahan dunia kini menuntut kebijakan yang ditulis secara lokal dan ditinjau secara berkala mengenai nilai kritis, hanya ada satu makalah yang ditulis di bawah naungan American College of Clinical Pathologists (ASCP) pada tahun 1997, dan "rekomendasi konsensus" dari Italian Society of Laboratory Medicine (tersedia hanya dalam bahasa Italia), sangat sedikit panduan formal mengenai detail kebijakan semacam itu.
Oleh karena itu, misalnya, tidak ada daftar tes laboratorium yang disepakati secara internasional atau nasional yang memerlukan penetapan batas kritis, dan bahkan untuk tes laboratorium yang disepakati banyak orang memerlukan batas kritis, terdapat kurangnya konsensus mengenai batas kritis yang harus diterapkan.
Perumusan dan peninjauan semua aspek kebijakan nilai kritis, oleh karena itu, menjadi urusan manajemen laboratorium/fasilitas kesehatan setempat.
Merumuskan dan Meninjau Kebijakan Nilai Kritis Lokal
Aspek-aspek yang perlu ditangani dalam membahas, merumuskan, atau meninjau kebijakan untuk nilai kritis meliputi:
Daftar tes yang berhak mendapatkan istilah "tes kritis" (yaitu, tes di mana hasil abnormal dapat mengindikasikan kondisi yang mengancam jiwa jika tindakan korektif segera tidak diambil).
Batas kritis yang harus diterapkan pada setiap tes kritis (yaitu, nilai yang jika terlampaui, dianggap merupakan kondisi yang berpotensi mengancam jiwa).
Proses laboratorium yang memastikan identifikasi nilai kritis.
Personel laboratorium yang bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan nilai kritis.
Cara komunikasi (misalnya, telepon, pager, komputer).
Staf yang bertanggung jawab untuk menerima nilai kritis.
Prosedur yang ditujukan untuk memastikan pesan nilai kritis telah diterima secara akurat (Joint Commission mengharuskan hasil nilai kritis dibaca ulang).
Periode waktu yang sesuai/dapat diterima antara identifikasi nilai kritis di laboratorium dan penerimaan nilai kritis tersebut oleh anggota staf klinis yang bertanggung jawab atas perawatan pasien.
Prosedur yang harus diadopsi jika staf laboratorium tidak dapat menghubungi staf yang sesuai.
Pendokumentasian proses komunikasi dan dengan demikian memantau efektivitas kebijakan.
Kebijakan nilai kritis yang sukses bergantung pada upaya kooperatif dari berbagai pekerja kesehatan, termasuk staf laboratorium, staf perawat dan medis baik di rumah sakit maupun di komunitas, dan terkadang staf administrasi bangsal dan sekretaris medis.
Penting agar perwakilan dari semua pemangku kepentingan terlibat dalam perumusan dan peninjauan kebijakan, dan bahwa semua staf yang terlibat dalam implementasi kebijakan mendapatkan pendidikan yang baik dalam peran mereka dan merangkul kebijakan tersebut.
Sebagai contoh, daftar tes kritis tidak boleh dipaksakan tetapi harus mencerminkan kebutuhan yang diungkapkan oleh komunitas klinis yang menggunakan laboratorium, dan batas kritis harus mencerminkan pendapat ahli lokal saat ini di dalam komunitas laboratorium dan medis mengenai apa yang merupakan keadaan mengancam jiwa segera seperti yang dibayangkan oleh Lundberg.
Tujuan dari kebijakan nilai kritis adalah untuk memastikan bahwa tidak ada pasien yang menderita akibat keterlambatan dalam pengobatan yang tepat untuk kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang telah diidentifikasi melalui pengujian laboratorium.
Namun, yang sama pentingnya, kebijakan nilai kritis yang sukses memastikan bahwa sumber daya berharga (waktu staf laboratorium, keperawatan, dan medis) tidak terbuang dalam mengkomunikasikan secara mendesak hasil tes laboratorium yang, meskipun mungkin sangat abnormal, tidak mengindikasikan kebutuhan akan tindakan korektif segera.
Potensi masalah kelebihan informasi bagi dokter yang sibuk melekat pada konsep nilai kritis; Lundberg mengakui hal ini. Sejumlah kritik yang menguji konsep nilai kritis dan masalah praktis terkait yang harus ditangani dalam merumuskan kebijakan tersedia dalam literatur.
Selain itu, survei dan audit kebijakan nilai kritis yang dipublikasikan memberikan beberapa detail tentang bagaimana konsep nilai kritis diterapkan dan memberikan indikasi praktik terbaik, atau setidaknya praktik paling umum.
Daftar Tes Kritis dan Batas Kritis: Tantangan Konsensus
Sebagian besar survei kebijakan nilai kritis telah dilakukan di Amerika Serikat. Ada juga setidaknya tiga studi Eropa, satu di Inggris Raya yang berkaitan hanya dengan tes kimia klinis, dan dua di Italia.
Studi terbesar dan paling komprehensif dari ini, yang diterbitkan pada tahun 2002, meninjau detail kebijakan nilai kritis di 623 laboratorium di seluruh AS. Studi ini mengungkapkan variabilitas yang nyata dalam apa yang merupakan tes kritis.
Hampir semua laboratorium menyertakan analit berikut dalam daftar tes kritis mereka: natrium, kalium, glukosa, kalsium, hemoglobin/hematokrit, hitung sel darah putih, dan hitung trombosit. Selain itu, hasil kultur darah positif dan CSF dianggap sebagai nilai kritis di hampir semua laboratorium.
Mayoritas laboratorium menyertakan tujuh tes/analit kimia tambahan (analisis gas darah, urea, kreatinin, magnesium, fosfor, bilirubin neonatus, tes pemantauan obat terapeutik, dan dua tes hematologi tambahan (waktu tromboplastin parsial teraktivasi [APPT] dan waktu protrombin [PT]).
Analit lain yang muncul dalam daftar tes kritis minoritas termasuk amonia, osmolalitas, laktat, klorida, fibrinogen, dan amilase, tetapi ada banyak lainnya. Bahkan, 65 tes lainnya termasuk dalam daftar tes kritis setidaknya satu laboratorium.
Beberapa di antaranya, termasuk kristal urin, volume sel rata-rata (MCV), dan haptoglobin, jelas bukan tes kritis sebagaimana dipahami oleh Lundberg, dan keberadaan banyak tes lain di antara 65 tes ini dalam daftar tes kritis akan sulit dibenarkan.
Survei terhadap 92 laboratorium kimia klinis di Inggris Raya menunjukkan kurangnya konsensus yang sama mengenai daftar tes kritis, dengan 27 laboratorium mencantumkan kurang dari 10 tes kritis dan yang lain mencantumkan lebih dari 20. Survei nasional menunjukkan kurangnya konsensus yang sama ketika batas kritis diperiksa.
Misalnya, Howanitz et al menemukan bahwa batas kritis rendah rata-rata untuk natrium plasma di antara 623 laboratorium AS adalah 120 mmol/L, tetapi ini berkisar dari 110 mmol/L hingga 125 mmol/L, dan untuk kalium berkisar dari 2,5 mmol/L hingga 3,0 mmol/L. Batas kritis atas untuk bilirubin serum pada neonatus berkisar dari 206 mmol/L hingga 307 mmol/L.
Survei Inggris Raya menemukan disparitas yang lebih besar. Batas kritis rendah untuk natrium berkisar dari 110 hingga 130 mmol/L dan batas atas dari 147 hingga 170 mmol/L.
Batas kritis rendah untuk glukosa berkisar dari 1,5 hingga 3,3 mmol/L dan batas atas dari 15,0 hingga 40,0 mmol/L.
Survei terbaru, yang dilakukan di Italia, tidak menunjukkan konsensus yang lebih besar; nilai kritis tinggi untuk hitung trombosit menunjukkan disparitas yang cukup mencolok, misalnya, nilai berkisar dari 449×10^9/L (hanya sedikit di atas rentang referensi sebagian besar laboratorium) hingga 1500×10^9/L.
Variabilitas dalam interpretasi apa yang merupakan tes kritis serta variabilitas dalam batas kritis yang diterapkan pada tes tersebut mencerminkan kurangnya data ilmiah yang serius untuk mendukung penerapan konsep nilai kritis berbasis bukti.
Dalam menyoroti hal ini, Catrou menyarankan bahwa nilai kritis mungkin didefinisikan sebagai "yang telah dikaitkan dengan probabilitas kematian 90% dalam waktu 24 jam jika tidak diobati".
Tidak ada data semacam itu yang tersedia, meskipun ada beberapa studi yang diterbitkan yang bertujuan untuk membenarkan nilai kritis kalsium dan natrium yang digunakan di institusi tertentu. Kontroversi yang terus mengelilingi validitas nilai kritis yang dipilih tercermin dalam frekuensi pelaporan nilai kritis yang bervariasi.
Howanitz et al menemukan bahwa ini berkisar dari 1 dari 957 (sekitar 0,1%) dari semua tes yang dilaporkan di beberapa laboratorium hingga 1 dari 120 (sekitar 1%) dari semua tes yang dilaporkan, di laboratorium lain.
Pelaporan Nilai Kritis: Jembatan Antara Laboratorium dan Pasien
Di hampir semua (90%) institusi kesehatan AS, teknolog medis yang melakukan tes bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan nilai kritis. Hal ini tidak selalu terjadi di belahan dunia lain.
Di Italia, misalnya, staf laboratorium senior (medis dan ilmiah) mengambil tanggung jawab ini di sebagian besar (81%) rumah sakit. Sejalan dengan otoritas lain, Emancipator menyarankan bahwa nilai kritis idealnya harus dilaporkan langsung kepada dokter yang merawat pasien.
Dia mengakui bahwa ini mungkin tidak selalu memungkinkan dan tingkatan staf lain (misalnya, perawat dan staf non-klinis) yang diidentifikasi dalam kebijakan laboratorium dapat menjadi penerima nilai kritis.
Telepon tetap menjadi cara paling umum untuk mengkomunikasikan nilai kritis. Howanitz et al menemukan bahwa di rumah sakit AS, panggilan ini dibuat ke berbagai staf, termasuk perawat terdaftar (38% dari semua panggilan), perawat tidak terdaftar (18,3%), dan staf administrasi bangsal/kantor (32,5%).
Studi mereka menunjukkan bahwa dokter yang meminta tes hanya jarang dipanggil (8,6% dari semua panggilan). Dua studi yang lebih baru menunjukkan bahwa dokter dipanggil lebih sering daripada yang ditunjukkan oleh Howanitz, tetapi masih hampir 20% institusi AS mengizinkan komunikasi nilai kritis ke staf non-klinis seperti staf administrasi bangsal atau kantor.
Di rumah sakit Italia, panggilan balik hampir secara eksklusif dibuat kepada dokter atau perawat. Di sini, hanya 3% panggilan balik yang dibuat kepada staf administrasi bangsal.
Howanitz et al menemukan bahwa rata-rata waktu yang dihabiskan untuk mengkomunikasikan satu hasil nilai kritis adalah 6 menit untuk hasil pasien rawat inap, tetapi lebih dari dua kali lipat (14 menit) untuk hasil pasien rawat jalan. Sekitar 5% kasus, ketidakmampuan untuk menghubungi siapa pun menyebabkan pengabaian panggilan, dan kegagalan komunikasi hasil nilai kritis.
Demi keselamatan pasien, kebijakan nilai kritis harus mencakup proses untuk penyelidikan semua kegagalan semacam itu sehingga penyebabnya dapat diidentifikasi dan perubahan sistematis yang sesuai dapat diterapkan.
Joint Commission mewajibkan bahwa semua pesan nilai kritis dibaca kembali oleh penerima panggilan. Efektivitas strategi ini untuk mengurangi kesalahan komunikasi telah ditunjukkan.
Dighe et al menemukan bahwa hampir semua (91%) laboratorium AS sekarang mematuhi persyaratan ini dan mendokumentasikan pembacaan kembali. Menelepon nilai kritis, terutama yang berkaitan dengan pasien rawat jalan, bisa sangat memakan waktu bagi staf laboratorium.
Meskipun telah dilakukan upaya yang cukup, dalam sebagian kecil kasus prosesnya gagal dan hasilnya tidak terkomunikasikan. Masalah khusus komunikasi nilai kritis kepada dokter perawatan primer di luar jam kerja normal diatasi dalam dokumen saran dari Royal College of Pathologists Inggris Raya.
Dighe et al menemukan bahwa memusatkan panggilan di satu pusat panggilan adalah solusi parsial yang diadopsi oleh minoritas yang meningkat (17,8%) rumah sakit AS. Solusi elektronik otomatis alternatif telah diselidiki dan ditemukan lebih efektif daripada komunikasi telepon dan mematuhi tuntutan keselamatan dari Joint Commission.
Sistem informasi laboratorium (LIS) dan teknologi lain di luar telepon saat ini belum dimanfaatkan sepenuhnya tetapi memiliki potensi untuk meningkatkan banyak aspek pelaporan nilai kritis, tidak terkecuali dokumentasi yang lengkap dan andal dari setiap transaksi.
Studi Kasus Tunggal: Optimalisasi Pelaporan Nilai Kritis
Staf di laboratorium klinis Massachussets General Hospital (MGH), Boston, memiliki minat penelitian khusus yang bertujuan untuk meningkatkan kebijakan nilai kritis. Analisis tahun 2006 terhadap pelaporan nilai kritis di rumah sakit mereka memberikan informasi yang berguna mengenai apa yang dapat dianggap sebagai praktik yang baik di bidang ini.
Yang patut diperhatikan adalah jumlah terbatas tes kimia klinis dan hematologi (21 ditambah toksikologi/TDM) yang dianggap sebagai tes kritis di MGH. Selama periode studi 12 bulan, laboratorium klinis di MGH melaporkan 14 juta hasil tes, di mana 5,1 juta adalah hasil tes yang termasuk dalam daftar tes kritis mereka.
Selama periode yang sama, laboratorium kimia klinis dan hematologi melaporkan total gabungan 37.503 nilai kritis, yaitu 0,25% dari total hasil tes dan 0,75% dari hasil tes kritis. Analisis berfokus pada 37.503 nilai kritis.
Pengujian kimia klinis menyumbang 68,6% dari nilai kritis yang dilaporkan, dan pengujian hematologi menyumbang sisa 31,4%. Dua nilai kritis yang paling sering dilaporkan adalah kalium plasma (7.955; 21,2% dari semua nilai kritis yang dilaporkan) dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi, APPT (5.467; 14,6% dari semua nilai kritis yang dilaporkan).
Hitung trombosit, glukosa, dan analisis gas darah (pH, pCO2, pO2) adalah yang berikutnya, bersama-sama menyumbang lebih 29,8% dari semua nilai kritis yang dilaporkan. Jadi, keenam tes ini menyumbang sekitar dua pertiga dari semua nilai kritis yang dilaporkan di MGH.
Untuk hampir semua analit yang ada dalam daftar tes kritis, kurang dari 1% hasil adalah nilai kritis. Pengecualiannya adalah kalium (1,8%), APPT (3,0%), TDM (10,8%), osmolalitas (4,5%), dan glukosa CSF (6,1%).
Mayoritas (74%) nilai kritis yang dilaporkan adalah untuk pasien rawat inap, di mana setengahnya adalah pasien perawatan intensif; 16,9% untuk pasien rawat jalan dan 9,1% untuk pasien ruang gawat darurat.
Sistem informasi laboratorium (LIS) di MGH secara otomatis menandai nilai kritis dan staf laboratorium (teknolog di kimia klinis dan asisten laboratorium di hematologi) menelepon nilai-nilai ini ke lokasi pasien yang relevan. Di sini, nilai tersebut disampaikan kepada "pengasuh yang bertanggung jawab" (dokter atau perawat).
Ketepatan waktu proses pelaporan nilai kritis ini diperiksa. Rata-rata waktu dari identifikasi nilai kritis hingga nilai tersebut diterima di lokasi pasien adalah 22 menit (median 9 menit).
(Waktu yang lebih lama untuk komunikasi hasil pasien rawat jalan menggeser rata-rata dari waktu median.) Komunikasi hasil dari staf administrasi bangsal ke "pengasuh yang bertanggung jawab" (dokter atau perawat) rata-rata memakan waktu tambahan 1-2 menit.
Di MGH, kerangka waktu yang dapat diterima untuk melaporkan nilai kritis ditetapkan tidak lebih dari 30 menit – target yang didukung oleh pihak lain. Investigasi aktif atas setiap kejadian di mana kerangka waktu ini tidak terpenuhi telah mengurangi frekuensi penundaan di MGH.
Untuk setiap analit kritis, nilai hasil diplot terhadap frekuensi nilai tersebut selama periode studi. Hal ini memungkinkan pemeriksaan potensi efek perubahan batas kritis terhadap volume panggilan.
Misalnya, plot untuk glukosa menunjukkan bahwa dengan mengurangi batas kritis rendah dari <3,3 mmol/L (60 mg/dL) menjadi <2,5 mmol/L (45 mg/dL), jumlah panggilan kritis dapat dikurangi sebanyak 2.136/tahun (yaitu, 5,7% dari semua panggilan balik). Dengan persetujuan klinisi, perubahan ini, yang dinilai tidak mengancam keselamatan pasien, dilaksanakan.
Mengurangi Nilai Kritis Palsu Positif dan Implikasi Medico-Legal
Komponen penting dari kebijakan perawatan kritis adalah mengurangi jumlah nilai kritis palsu positif yang dilaporkan. Penilaian kembali daftar tes kritis dapat mengungkapkan tes yang sebenarnya tidak kritis.
Seperti dalam contoh MGH yang disebutkan di atas, penilaian kembali nilai kritis bisa produktif. Jelas staf MGH menyimpulkan bahwa sebagian besar nilai glukosa kritis yang mereka laporkan sebenarnya tidak kritis sama sekali.
Kesalahan pra-analitik dapat menyebabkan nilai kritis palsu positif. Misalnya, staf di MGH menemukan bahwa proses yang digunakan untuk mengangkut sampel untuk analisis kalium dari pasien rawat jalan ke laboratorium mereka dikaitkan dengan risiko hiperkalemia palsu.
Setelah memperbaiki kesalahan pra-analitik ini (sampel dikirim dengan es daripada disimpan pada suhu kamar), staf laboratorium mencatat pengurangan berkelanjutan sebesar 20-40% dalam jumlah nilai kalium kritis (yaitu, >6,0 mmol/L) yang perlu dilaporkan ke lokasi pasien rawat jalan.
Beberapa nilai kritis tidak selalu kritis untuk semua kelompok pasien. Misalnya, kreatinin serum muncul dalam daftar tes kritis di banyak rumah sakit karena tingkat yang sangat tinggi dapat mengindikasikan gagal ginjal akut yang berkembang pesat dan berpotensi mengancam jiwa yang mungkin memerlukan dialisis segera.
Namun, kreatinin serum mungkin bukan tes kritis untuk pasien dengan penyakit ginjal kronis yang menjalani dialisis rutin, karena bagi pasien ini, kreatinin yang sangat tinggi di atas batas kritis diharapkan.
Kebijakan nilai kritis yang memungkinkan diskriminasi antar kelompok pasien dapat secara signifikan mengurangi jumlah nilai kritis yang perlu dilaporkan tanpa mengancam keselamatan pasien.
Kapasitas untuk melakukan pemeriksaan delta pada hasil tes kritis memungkinkan kebijakan untuk hanya mengkomunikasikan nilai kritis awal secara mendesak jika hal tersebut dinilai dapat diterima oleh staf klinis.
Menurut Dighe dan Lewandrowski, kegagalan untuk mengkomunikasikan nilai kritis atau mematuhi kebijakan nilai kritis adalah penyebab yang semakin sering terjadi dari tuntutan hukum terhadap laboratorium dan rumah sakit AS. Mereka menggambarkan dua kasus tersebut.
Kasus pertama menyangkut seorang pria berusia 54 tahun yang mendatangi pusat flebotomi pasien rawat jalan pada sore hari untuk pengujian protrombin rutin guna memantau terapi warfarin-nya.
Hasilnya, yang tersedia pada awal malam itu, sangat abnormal (34,8 detik) yang menunjukkan koagulasi berlebih dan risiko tinggi perdarahan spontan.
Sesuai dengan kebijakan nilai kritis di laboratorium, teknolog segera menelepon dokter pasien dengan hasilnya. Sayangnya, dokter tidak tersedia (dia sedang bepergian selama beberapa hari), jadi pesan ditinggalkan di layanan penjawabnya.
Selain itu, teknolog menghubungi departemen layanan pelanggan di rumah sakit untuk tindak lanjut keesokan paginya. Ini terbukti tidak membuahkan hasil dan laporan dikirimkan ke dokter melalui pos.
Sementara itu, pasien mengalami perdarahan serius sehari setelah darahnya diuji yang mengakibatkan defisit neurologis permanen. Dia berhasil menuntut laboratorium atas kelalaian karena gagal mengkomunikasikan hasil tes kritisnya dengan benar.
Dasar dari tuntutan tersebut adalah bahwa laboratorium tidak memiliki kebijakan yang dapat diterima untuk mengkomunikasikan nilai kritis secara tepat waktu kepada pengasuh pengganti yang bertanggung jawab ketika dokter pasien tidak tersedia.
Kasus kedua menyangkut seorang bayi yang meninggal karena komplikasi terkait ketoasidosis diabetik. Pasien pertama kali datang beberapa hari sebelum kematiannya ke kantor penyedia layanan kesehatan primer.
Pada kunjungan awal ini, darah diambil untuk kadar glukosa darah dan dikirim ke laboratorium rumah sakit. Glukosa darah meningkat – 302 mg/dL, 16,8 mmol/L.
Kebijakan perawatan kritis tertulis di laboratorium menyatakan bahwa batas kritis atas untuk glukosa adalah 250 mg/dL (13,9 mmol/L) sehingga hasil bayi tersebut secara definisi merupakan nilai kritis yang seharusnya ditelepon segera. Faktanya, staf di laboratorium secara tidak resmi mengadopsi batas kritis atas untuk glukosa sebesar 500 mg/dL (27,5 mmol/L) yang lebih sejalan dengan batas kritis atas di sebagian besar rumah sakit.
Karena glukosa darah pasien kurang dari 500 mg/dL, itu tidak ditelepon. Laboratorium rumah sakit dituntut karena gagal memberitahukan kepada dokter tentang glukosa darah yang "kritis" tinggi, dan karena laboratorium gagal menerapkan kebijakan tertulisnya sendiri, rumah sakit tidak punya pilihan selain menyelesaikan di luar pengadilan yang menguntungkan keluarga bayi.
Kesimpulan: Pentingnya Kolaborasi dan Teknologi dalam Manajemen Nilai Kritis
Meskipun laboratorium di seluruh dunia telah merangkul konsep nilai kritis sejak tahun 1980-an, praktik di bidang ini hingga saat ini tidak konsisten dan umumnya kurang ketat. Selain daftar nilai kritis yang sering kali dibuat tanpa banyak pemikiran atau justifikasi, banyak (mungkin sebagian besar) laboratorium klinis memberikan sedikit perhatian pada detail kebijakan nilai kritis hingga satu dekade yang lalu.
Hal ini telah berubah secara dramatis dengan desakan otoritas regulasi bahwa pelaporan nilai kritis yang tepat waktu sangat penting untuk keselamatan pasien dan merupakan komponen penting dari kualitas keseluruhan laboratorium klinis. Penyempurnaan daftar tes kritis dan peningkatan proses pelaporan nilai kritis adalah tantangan intelektual dan logistik yang sangat bergantung pada upaya kooperatif berkelanjutan dari staf laboratorium dan klinis, serta penggunaan teknologi yang imajinatif.
---
FAQ: Nilai Kritis pada Laboratorium Medis
Apa yang dimaksud dengan nilai kritis dalam laboratorium medis?
Nilai kritis adalah hasil tes laboratorium yang berada di luar rentang referensi normal secara signifikan dan menunjukkan kondisi yang berpotensi mengancam jiwa yang memerlukan perhatian medis segera. Hasil ini memerlukan komunikasi yang cepat kepada staf klinis yang bertanggung jawab atas perawatan pasien.
Mengapa penetapan nilai kritis penting?
Penetapan nilai kritis sangat penting untuk memastikan bahwa pasien dengan kondisi yang mengancam jiwa yang terdeteksi melalui tes laboratorium segera menerima intervensi medis yang diperlukan. Ini dapat mencegah perburukan kondisi, komplikasi serius, atau bahkan kematian, serta menghindari penundaan pengobatan yang berakibat fatal.
Siapa yang bertanggung jawab dalam menentukan nilai kritis?
Penentuan nilai kritis melibatkan kolaborasi antara staf laboratorium (patolog klinis, ahli kimia klinis, teknolog medis) dan staf klinis (dokter, perawat). Kebijakan nilai kritis yang komprehensif harus dirumuskan secara bersama untuk mencerminkan kebutuhan klinis dan kapasitas laboratorium.
Apa saja tantangan dalam implementasi kebijakan nilai kritis?
Tantangan meliputi kurangnya konsensus mengenai daftar tes kritis dan batas kritis yang tepat, variabilitas dalam praktik pelaporan antar laboratorium, kebutuhan akan komunikasi yang efektif dan tepat waktu, serta potensi kelebihan informasi bagi dokter yang sibuk. Selain itu, kesalahan pra-analitik atau pasca-analitik dapat menyebabkan hasil kritis palsu.
Bagaimana teknologi dapat membantu dalam manajemen nilai kritis?
Sistem informasi laboratorium (LIS) modern dan teknologi lainnya, seperti sistem peringatan otomatis dan saluran komunikasi elektronik, dapat meningkatkan efisiensi dan keandalan dalam identifikasi, pelaporan, dan dokumentasi nilai kritis. Ini dapat mengurangi risiko kesalahan komunikasi dan memastikan ketepatan waktu pelaporan.
Post a Comment