Aplastic Anemia: Sumsum Tulang Gagal Produksi Sel Darah – Panduan Diagnosis dan Tata Laksana

Table of Contents

INFOLABMED.COM - Aplastic anemia (anemia aplastik) adalah kelainan hematologi langka namun serius yang ditandai oleh gagalnya sumsum tulang (bone marrow failure) dalam memproduksi sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit. Akibatnya, terjadi pansitopenia – penurunan ketiga komponen sel darah secara bersamaan. Berbeda dengan anemia defisiensi besi atau hemolitik yang hanya mengenai satu lini sel, aplastic anemia mengancam jiwa karena pasien rentan terhadap infeksi (neutropenia), perdarahan (trombositopenia), dan kelelahan berat (anemia).

Insiden aplastic anemia di Asia 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan Eropa dan Amerika. Di Indonesia, data pasti belum tersedia, tetapi penyakit ini sering ditemukan pada dewasa muda (usia 20-40 tahun) dan memiliki hubungan dengan paparan bahan kimia (insektisida, benzena) serta infeksi virus.

Artikel ini akan membahas etiologi, gambaran laboratorium (pansitopenia dengan sumsum tulang hiposelular), diagnosis banding, serta terapi yang meliputi transplantasi sumsum tulang dan imunosupresan.

Apa Itu Aplastic Anemia?

Aplastic anemia bukanlah anemia biasa. Ini adalah kegagalan sumsum tulang di mana sel-sel induk hematopoietik (hematopoietic stem cells/HSC) tidak mampu berdiferensiasi menjadi eritrosit, leukosit, dan trombosit dalam jumlah yang cukup.

Definisi laboratorium klasik (minimal 2 dari 3 kriteria):

• Hemoglobin < 10 g/dL (atau < normal sesuai usia/ jenis kelamin)
• Neutrofil absolut (ANC) < 1.500/µL
• Trombosit < 50.000/µL
• Biopsi sumsum tulang: Hiposelularitas (selularitas < 30% pada usia < 60 tahun, < 20% pada usia > 60 tahun) tanpa infiltrasi sel ganas atau fibrosis.

Etiologi: Didapat vs Kongenital

1. Aplastic Anemia Didapat (Acquired) – 80-90% kasus

Kategori	Penyebab Spesifik	Mekanisme / Catatan
Idiopatik (50-70% kasus)	Tidak diketahui	Diduga autoimun (sel T menyerang HSC)
Toksis (paling sering diketahui)	Benzena (pelarut industri, bensin), insektisida (DDT, lindane), cat rambut (paraphenylenediamine?)	Hubungan dengan paparan kronis di lingkungan kerja
Obat-obatan	Kloramfenikol (dosis-dependent atau idiosinkratik) – paling terkenal	Kloramfenikol sudah ditarik/dibatasi di banyak negara karena risiko aplastic anemia (1:25.000 - 1:40.000)
	Karbamazepin, fenitoin, sulfonamid, gold salt, methotrexate, NSAID (idiosinkratik)	Risiko rendah, tetapi harus waspada
Virus	Hepatitis non-A, non-B, non-C (hepatitis-associated aplastic anemia)	Puncak 2-3 bulan setelah hepatitis akut
	EBV, CMV, parvovirus B19, HIV
Radiasi	Paparan radiasi dosis tinggi (kecelakaan nuklir, radioterapi)	Kerusakan HSC secara langsung
Autoimun / Imunologi	Sel T sitotoksik dan sitokin (IFN-γ, TNF-α) menekan HSC	Dasar dari terapi imunosupresan
Kehamilan	Jarang, biasanya resolusi setelah melahirkan	Hormonal? imunologis?

2. Aplastic Anemia Kongenital (Herediter) – <10% kasus

Sindrom	Gen	Karakteristik
Fanconi anemia	FANCA, FANCC, dll (22 gen)	Kelainan kongenital (tangan radial abnormal, hiperpigmentasi, ginjal kecil), pansitopenia muncul usia 5-15 tahun, sel limfosit sensitif terhadap diepoxybutane (DEB)
Dyskeratosis congenita	DKC1, TERC, TERT	Trias: hiperpigmentasi retikuler, distrofi kuku, leukoplakia oral; muncul usia 10-30 tahun
Shwachman-Diamond syndrome	SBDS	Insufisiensi pankreas eksokrin + pansitopenia
Severe congenital neutropenia (Kostmann)	ELANE, HAX1	Neutropenia berat sejak lahir, dapat progresi ke aplastic anemia

Gejala Klinis: Trias Pansitopenia

Gejala aplastic anemia berasal dari defisiensi ketiga lini sel darah:

Lini Sel	Defisiensi	Gejala & Tanda Klinis
Eritrosit (anemia)	Hb rendah	Lemah, letih, pucat, sesak napas, palpitasi, sakit kepala
Neutrofil (neutropenia)	ANC rendah	Infeksi berulang: demam, faringitis, pneumonia, abses kulit, sepsis – tanpa respons terhadap antibiotik biasanya
Trombosit (trombositopenia)	Trombosit rendah	Perdarahan: petekie (bintik merah di kulit), ekimosis (memar spontan), perdarahan gusi, epistaksis, menoragia. Perdarahan intrakranial jika trombosit < 10.000/µL

Pemeriksaan fisik:

• Pucat konjungtiva, telapak tangan.
• Petekie dan ekimosis di ekstremitas.
• Tidak ada splenomegali atau hepatomegali (jika ada, curiga diagnosis lain seperti leukemia atau limfoma).
• Tidak ada limfadenopati.
• Demam (jika ada infeksi sekunder).

Diagnosis Laboratorium

1. Hitung Darah Lengkap (Complete Blood Count) – Kunci Pansitopenia

Parameter	Hasil pada Aplastic Anemia	Interpretasi
Hemoglobin (Hb)	↓ (rendah, sering < 8 g/dL)	Anemia normositik normokromik (MCV normal, MCH normal)
Leukosit total	↓ (rendah, < 4.000/µL)	Leukopenia
Neutrofil absolut (ANC)	↓ (rendah, sering < 500/µL pada kasus berat)	Neutropenia
Trombosit	↓ (rendah, sering < 20.000/µL pada kasus berat)	Trombositopenia

Pansitopenia tidak selalu aplastic anemia. Diagnosis banding pansitopenia lainnya:

• Leukemia akut (sel blast di darah tepi)
• Mielodisplasia (MDS)
• Anemia megaloblastik berat (B12/folat defisiensi) – MCV tinggi
• Hipersplenisme (splenomegali, sel biasanya normal di sumsum tulang)
• Infeksi (HIV, TB milier, leishmaniasis, sepsis berat)
• SLE, sarcoidosis

2. Apusan Darah Tepi (Peripheral Blood Smear)

Temuan	Interpretasi
Sel darah merah: normositik normokromik	Bukan makrositik (kecuali ko-defisiensi B12)
Leukosit: jumlah sangat sedikit (limfosit relatif dominan karena neutrofil turun)	Neutropenia, tidak ada sel blast (membedakan dari leukemia)
Trombosit: sangat sedikit, beberapa trombosit besar (megatrombosit)	Trombositopenia, bisa ada giant platelet
Tidak ada schistocytes (membedakan dari TTP/HUS)
Tidak ada hipersegmentasi neutrofil (membedakan dari B12/folat defisiensi)
Tidak ada sel blast atau sel displastik

3. Biopsi Aspirasi dan Trephine Sumsum Tulang (Gold Standard)

Ini adalah pemeriksaan wajib untuk diagnosis aplastic anemia.

Temuan	Aplastic Anemia	Normal	MDS	Leukemia Akut
Selularitas	↓ (hiposelular, < 30%)	Normoselular (30-70%)	Bervariasi (bisa hiper/hipo)	Biasanya hiper ( >80%)
Megakariosit	↓ (sangat kurang)	Adekuat	Bisa displastik atau ↓	↓ atau ↑
Sel blast	Tidak ada ( < 1%)	Tidak ada	< 20% (MDS, RAEB)	>20% (leukemia)
Fibrosis	Tidak ada	Tidak ada	Kadang ada (MDS-f)	Kadang ada
Sel lemak	↑ (menggantikan sel hematopoietik)	Beberapa	Variabel	Variabel

Kesimpulan biopsi: Sumsum tulang "kosong" (empty) atau "lemak" (fatty) dengan sisa sel hematopoietik < 30%, tanpa displasia atau blast.

4. Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan	Tujuan	Hasil pada Aplastic Anemia
Retikulosit	Menilai respons sumsum tulang	↓ (rendah, tidak sesuai dengan derajat anemia)
Vitamin B12 & Folat	Menyingkirkan anemia megaloblastik	Normal
LDH, bilirubin, haptoglobin	Menyingkirkan hemolisis	Normal
Serologi virus (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, HIV, Parvovirus B19)	Identifikasi penyebab virus	Positif pada kasus terkait virus
Flow cytometry (CD55, CD59, FLAER)	Skrining PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria) yang sering overlap dengan aplastic anemia	PNH clone sering ditemukan pada pasien aplastic anemia (10-20%)
Kultur sumsum tulang (sitogenetika)	Menyingkirkan MDS/leukemia	Kariotipe normal (tidak ada delesi 5q, monosomi 7, dll)
Ham test / sucrose lysis test (historis)	PNH	Digantikan oleh flow cytometry

Klasifikasi Keparahan (Severity)

Berdasarkan kriteria Camitta (1976, dimodifikasi), aplastic anemia diklasifikasikan untuk menentukan terapi:

Kriteria	Non-Severe AA	Severe AA (SAA)	Very Severe AA (VSAA)
Selularitas sumsum tulang	< 30% (atau < 50% dengan sel hematopoietik < 30%)	Sama	Sama
Neutrofil absolut (ANC)	< 1.500/µL	< 500/µL	< 200/µL
Trombosit	< 50.000/µL	< 20.000/µL	< 20.000/µL
Hemoglobin	< 10 g/dL (atau turun cepat)	< 8 g/dL	< 8 g/dL
Retikulosit absolut		< 60.000/µL (atau < 1%)	< 40.000/µL

SAA dan VSAA adalah kegawatdaruratan hematologi – risiko infeksi dan perdarahan sangat tinggi. Pasien harus dirujuk ke pusat transplantasi sumsum tulang atau terapi imunosupresan segera.

Diagnosis Banding (Jangan Terjebak Pansitopenia Saja)

Penyakit	Perbedaan dari Aplastic Anemia
MDS (Myelodysplastic Syndrome)	Displasia di sumsum tulang (misal megakariosit mikronuklear, eritroid multinuklear), sitogenetika abnormal (del 5q, monosomi 7). Selularitas sumsum tulang bisa hiposelular (MDS-hipo) membingungkan, tetapi displasia tetap ada
Leukemia akut	Sel blast > 20% di sumsum tulang atau darah tepi
Anemia megaloblastik	MCV tinggi, hipersegmentasi neutrofil, vitamin B12/folat rendah, sumsum tulang hiper (bukan hipo)
PNH (Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)	Hemolisis (urine pagi gelap, LDH tinggi, haptoglobin rendah), PNH clone di flow cytometry (CD55/CD59 rendah). Aplastic anemia dan PNH sering overlap (PNH dapat muncul setelah diagnosis AA)
Hipersplenisme	Splenomegali, sumsum tulang biasanya normo/hiper (bukan hipo)
Infeksi sistemik (TB, HIV, leishmaniasis)	Demam, limfadenopati, organomegali, biopsi sumsum tulang menunjukkan granuloma atau amastigot

Tatalaksana

Pilihan terapi aplastic anemia tergantung pada usia, komorbiditas, ketersediaan donor, dan tingkat keparahan.

1. Terapi Suportif (Semua Pasien)

Masalah	Terapi Suportif
Neutropenia + infeksi	Antibiotik profilaksis? Tidak rutin. Pada ANC < 500/µL dengan demam → rawat inap, antibiotik broad-spectrum segera (jangan tunggu kultur)
Anemia simtomatik	Transfusi PRC (packed red cells) jika Hb < 7 g/dL atau pasien simtomatik. Hindari transfusi berlebihan untuk mencegah iron overload
Trombositopenia perdarahan	Transfusi trombosit jika trombosit < 10.000/µL (atau < 20.000/µL dengan perdarahan aktif/demam)
Iron overload (setelah transfusi berulang)	Chelation therapy (deferasirox, deferoxamine) jika ferritin > 1.000 ng/mL
HLA typing (untuk donor potensial)	Dilakukan pada semua pasien kandidat transplantasi
Vaksinasi	Vaksin inaktif (influenza, pneumokokus, meningokokus) sebelum imunosupresan

2. Transplantasi Sumsum Tulang / Stem Cell (Allogeneic HSCT)

Lini pertama untuk pasien usia < 40 tahun dengan donor sibling matched (HLA-identical).

Parameter	Keberhasilan
Overall survival 5 tahun	75-90% pada donor sibling matched
Sumber sel	Stem cell dari darah perifer (PBSC) > sumsum tulang > darah tali pusat
Regimen kondisioning	Fludarabine + cyclophosphamide ± ATG (kurang toksik dari busulfan + cyclophosphamide)

Keuntungan: Kesembuhan definitif, tidak perlu imunosupresan jangka panjang (kecuali GVHD). Kekurangan: Graft-versus-host disease (GVHD) akut/kronik, kegagalan graft, toksisitas kondisioning.

3. Imunosupresan (IST – Immunosuppressive Therapy)

Lini pertama untuk pasien usia > 40 tahun atau tanpa donor sibling matched.

Regimen	Dosis	Mekanisme
Anti-thymocyte globulin (ATG) horse/rabbit	40 mg/kg/hari selama 4 hari (horse) atau 3,5 mg/kg/hari selama 5 hari (rabbit)	Menghancurkan sel T yang menekan HSC
Cyclosporine A (CsA)	5-10 mg/kg/hari oral (pertahankan kadar 200-400 ng/mL) selama 6-12 bulan	Inhibisi calcineurin, menekan aktivasi sel T
+ Eltrombopag (TPO-RA)	150 mg/hari (untuk refrakter atau SAA berat)	Merangsang megakariosit dan HSC

Response rate: 60-70% untuk SAA dengan ATG + CsA. Response biasanya terlihat dalam 3-6 bulan.

Kerugian: Tidak menyembuhkan (pasien masih memiliki klon abnormal? tidak, tetapi fungsi sumsum tulang membaik). Kambuh (relaps) terjadi pada 30-40% dalam 5-10 tahun, memerlukan ulang IST atau transplantasi.

4. Androgen (jarang, untuk kasus tertentu)

Danazol, oxymetholone – meningkatkan eritropoiesis pada beberapa pasien dengan aplastic anemia (terutama Fanconi anemia), tetapi efek samping virilisasi, hepatotoksisitas.

Prognosis

Faktor	Prognosis Baik	Prognosis Buruk
Usia	< 40 tahun	> 60 tahun
Keparahan	Non-severe AA	VSAA
Donor	HLA-identical sibling	Tidak ada donor, atau donor mismatched
Response terhadap IST	Response dalam 3 bulan	Refrakter setelah 6 bulan ATG+CsA
Durasi penyakit	Awal ( < 3 bulan)	Sudah lama dengan transfusi berulang
ANC	> 200/µL	< 200/µL (risiko infeksi tinggi)

Overall survival 5 tahun:

• Transplantasi (usia muda, donor matched): 80-90%
• Imunosupresan (usia lanjut, response): 70-80% (response) vs 30-40% (non-response)

Kesimpulan

Aplastic anemia adalah kegagalan sumsum tulang yang mengancam jiwa, ditandai dengan pansitopenia dan sumsum tulang hiposelular tanpa displasia atau blast. Diagnosis ditegakkan melalui kombinasi: pansitopenia pada darah tepi + biopsi sumsum tulang dengan selularitas < 30% + tidak ada penyebab lain. Etiologi tersering adalah idiopatik (autoimun), diikuti oleh toksin (benzena, insektisida), obat (kloramfenikol), virus (hepatitis), dan radiasi.

Tata laksana terdiri dari:

1. Transplantasi stem cell alogenik (pilihan utama untuk pasien muda dengan donor matched) – kuratif.
2. Imunosupresan (ATG + cyclosporine) untuk pasien tua atau tanpa donor – dapat mencapai remisi, tetapi tidak kuratif.
3. Terapi suportif (transfusi, antibiotik, chelation) untuk semua pasien.

Dengan penanganan yang tepat, pasien aplastic anemia dapat bertahan hidup bertahun-tahun bahkan sembuh total. Kunci keberhasilan adalah diagnosis dini, rujukan ke pusat hematologi-onkologi, dan keputusan terapi yang tepat berdasarkan usia, keparahan, dan ketersediaan donor.

Follow Media Sosial Infolabmed.com melalui chanel Telegram [Link : https://t.me/infolabmedcom], Facebook [Link : https://www.facebook.com/infolabmed/], Twitter/X [Link : https://x.com/infolabmed]. Berikan DONASI terbaikmu untuk perkembangan website infolabmed.com melalui Donasi via DANA https://link.dana.id/minta?full_url=https://qr.dana.id/v1/281012012020092524655592.