Patofisiologi dan Pemeriksaan Laboratorium Klinik Immune Thrombocytopenia (ITP): Dari Mekanisme Autoimun hingga Diagnosis Terpadu Pendahuluan

Table of Contents

Patofisiologi dan Pemeriksaan Laboratorium Klinik Immune Thrombocytopenia (ITP): Dari Mekanisme Autoimun hingga Diagnosis Terpadu

Pendahuluan

INFOLABMED.COM - Immune Thrombocytopenia (ITP) adalah gangguan perdarahan yang didapat (acquired) yang ditandai oleh trombositopenia isolasi (jumlah trombosit < 100.000/µL) tanpa adanya kelainan sel darah lain atau penyebab sekunder yang jelas. 

Secara klinis, ITP bermanifestasi dari perdarahan kulit ringan seperti purpura dan petekie hingga perdarahan berat yang mengancam jiwa seperti perdarahan intrakranial.

Selama beberapa dekade, pemahaman kita tentang ITP telah berevolusi secara signifikan. Awalnya, penyakit ini hanya dianggap sebagai kondisi destruksi trombosit yang dimediasi autoantibodi. 

Namun, penelitian modern mengungkapkan bahwa patofisiologi ITP jauh lebih kompleks, melibatkan interaksi rumit antara sistem imun humoral, imun seluler, dan kelainan pada proses trombopoiesis (produksi trombosit) di sumsum tulang. 

Di sisi lain, diagnosis ITP tetap merupakan diagnosis eksklusi, sehingga pemeriksaan laboratorium klinik memegang peranan krusial untuk menegakkan diagnosis, menyingkirkan penyebab lain, serta memandu terapi. 

Artikel ini akan mengupas tuntas patofisiologi dan peran setiap pemeriksaan laboratorium dalam pengelolaan ITP.

Bagian 1: Patofisiologi ITP – Lebih dari Sekadar Destruksi Trombosit

1.1 Aktivasi Sistem Imun Humoral: Peran Autoantibodi

Inti dari patofisiologi ITP adalah hilangnya toleransi imunologis terhadap antigen trombosit sendiri. Pada sebagian besar pasien (sekitar 60-80%), sistem imun mengenali glikoprotein permukaan trombosit sebagai benda asing.

Target Antigen Utama: Autoantibodi yang paling sering ditemukan dalam ITP adalah imunoglobulin G (IgG) yang menyerang:

1. Glikoprotein (GP) IIb/IIIa (integrin αIIbβ3): Target paling umum (>70% pasien). McMillan (2000, 2003) menunjukkan bahwa autoantibodi terhadap GPIIb/IIIa merupakan prediktor terkuat aktivitas penyakit.

2. Glikoprotein Ib/IX (GPIb/IX): Sekitar 20-40% pasien.

Autoantibodi ini diproduksi oleh sel B plasma yang mengalami disregulasi, seringkali dipicu oleh molecular mimicry pasca infeksi virus atau bakteri (misalnya Helicobacter pylori, HIV, Hepatitis C). Studi oleh Kistangari & McCrae (2013) menekankan bahwa infeksi kronis dapat mempertahankan produksi autoantibodi melalui aktivasi sel B poliklonal.

1.2 Opsonisasi dan Destruksi di Limpa & Hati

Setelah autoantibodi IgG melekat pada trombosit, trombosit menjadi "opsonized". Kompleks ini kemudian menjadi target utama makrofag yang memiliki reseptor Fc gamma (FcγR), terutama di limpa dan hati (sel Kupffer). 

Fagositosis melalui FcγR memperpendek waktu paruh trombosit dari 7-10 hari menjadi hanya beberapa jam. Semple et al. (2020) menjelaskan bahwa limpa bukan hanya organ destruksi tetapi juga tempat presentasi antigen yang memperkuat respons autoimun.

1.3 Peran Sistem Imun Seluler: Sel T Sitotoksik dan Defek Treg

Penelitian modern menunjukkan bahwa ITP juga dimediasi oleh sel T. Bu et al. (2025) dalam Frontiers in Immunology menguraikan bahwa sel T CD8+ sitotoksik dapat secara langsung membunuh trombosit tanpa antibodi, melalui pelepasan perforin dan granzymes. 

Selain itu, terjadi defisiensi sel T regulatorik (Treg) (CD4+CD25+FoxP3+) baik secara kuantitatif maupun kualitatif, sehingga respons autoimun tidak terkendali. 

Sebuah tinjauan oleh Li et al. (2024) juga mengonfirmasi bahwa aksis imunosupresif yang defektif merupakan ciri khas ITP kronis.

1.4 Gangguan Trombopoiesis (Produksi Trombosit yang Tidak Adekuat)

ITP bukan hanya penyakit destruksi perifer, tetapi juga penyakit produksi. Autoantibodi juga menyerang megakariosit di sumsum tulang, menginduksi apoptosis dan mengganggu pembentukan proplatelet. 

Selain itu, kadar Trombopoietin (TPO) hanya meningkat sedikit (blunted response) karena autoantibodi dapat mengganggu reseptor TPO (c-Mpl) pada trombosit dan megakariosit. Almici et al. (2014) menunjukkan bahwa ekspresi c-Mpl pada megakariosit ITP berkurang, sementara kadar TPO serum tidak setinggi pada gagal sumsum tulang. 

Gernsheimer (2009) juga menegaskan bahwa ketidakmampuan sumsum tulang untuk berkompensasi merupakan kontributor penting pada ITP refrakter.

Bagian 2: Pemeriksaan Laboratorium Klinik untuk Diagnosis dan Manajemen ITP

Karena tidak ada "tes baku emas" tunggal untuk ITP, diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi temuan klinis dan laboratorium, serta eksklusi penyebab trombositopenia lain. Berikut adalah pemeriksaan laboratorium yang wajib dan tambahan, mengacu pada pedoman terbaru.

2.1 Pemeriksaan Darah Rutin (Complete Blood Count – CBC)

Ini adalah langkah pertama dan paling mendasar. Menurut Kashiwagi et al. (2024) dalam International Journal of Hematology, hasil khas ITP adalah trombositopenia isolat dengan jumlah trombosit biasanya < 100.000/µL, dan pada kasus berat bisa < 20.000/µL. 

Hemoglobin, hematokrit, dan leukosit harus dalam batas normal, kecuali jika terjadi perdarahan berat yang menyebabkan anemia post-hemoragik. 

Jika ditemukan anemia atau leukopenia/leukositosis, segera curiga ke penyebab lain (seperti leukemia, lupus, atau anemia aplastik). 

Mean Platelet Volume (MPV) seringkali meningkat pada ITP karena trombosit muda berukuran lebih besar, meskipun tidak diagnostik.

2.2 Apusan Darah Tepi (Peripheral Blood Smear – PBS)

Ini adalah pemeriksaan wajib dan tidak boleh dilewatkan. Arnold et al. (2018) dalam Hematology ASH Education Program menekankan bahwa PBS adalah langkah kritis untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia dan mikroangiopati. 

Temuan khas pada ITP: trombositopenia nyata, megatrombosit (trombosit besar, ukuran seperti limfosit kecil) yang menandakan trombopoiesis reaktif, serta tidak adanya schistocytes (fragmen sel darah merah) untuk menyingkirkan TTP atau HUS. 

Sel darah merah dan leukosit normal (tanpa blast, tanpa pseudo-Pelger-Huet). Diagnosis banding seperti Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) menunjukkan schistocytes, leukemia akut menunjukkan blast, dan pseudotrombositopenia menunjukkan agregat trombosit akibat EDTA (perlu ulang dengan antikoagulan natrium sitrat).

2.3 Pemeriksaan Autoantibodi Anti-Trombosit

Pemeriksaan ini membantu mendukung diagnosis meskipun tidak 100% sensitif dan spesifik. Metode baku emas adalah Direct MAIPA (Monoclonal Antibody-specific Immobilization of Platelet Antigens) atau dapat menggunakan flow cytometry. 

Target utamanya adalah IgG terhadap GPIIb/IIIa dan GPIb/IX. Sensitivitas hanya 50-70% (banyak pasien seronegatif tetapi tetap ITP karena mekanisme sel T), namun spesifisitasnya tinggi. Hasil positif memperkuat diagnosis, tetapi negatif tidak menyingkirkan ITP. 

Sebuah tinjauan dalam Blood Coagulation & Fibrinolysis (2022) mengingatkan bahwa ITP tetap merupakan "diagnosis of exclusion" meskipun autoantibodi ditemukan.

2.4 Pemeriksaan Fungsi Trombosit (Aggregometri)

Umumnya tidak diperlukan untuk diagnosis ITP. Pada ITP, fungsi trombosit yang tersisa justru seringkali hiperaktif karena trombosit muda lebih reaktif. Pemeriksaan ini berguna jika dicurigai trombositopati herediter (misalnya Sindrom Bernard-Soulier) yang juga menunjukkan trombosit besar.

2.5 Pemeriksaan Trombopoietin (TPO) Serum

Nilai pemeriksaan TPO serum adalah untuk membedakan ITP dari trombositopenia akibat hipoproduksi. Pada ITP klasik, kadar TPO biasanya normal atau sedikit meningkat (tidak setinggi pada anemia aplastik pasca kemoterapi). 

Pada gagal sumsum tulang, TPO akan sangat tinggi. Tes ini tidak rutin dilakukan di semua laboratorium, tetapi berguna pada kasus atipikal.

2.6 Pemeriksaan Sumsum Tulang (Aspirasi dan Biopsi)

Dulu rutin dilakukan, kini hanya diindikasikan pada keadaan tertentu sesuai rekomendasi GEPTI (Spanish ITP Working Group, 2023): pasien usia > 60 tahun dengan sitopenia lain (curiga sindrom mielodisplasia), gagal terapi lini pertama dan kedua (curiga kelainan sumsum tulang), atau sebelum splenektomi untuk menyingkirkan limfoma atau mielofibrosis. 

Temuan khas ITP pada sumsum tulang: megakariosit normal atau meningkat, dengan gambaran "immature" (inti hipolobated, sitoplasma basofilik). Tidak ada blast abnormal atau fibrosis.

2.7 Pemeriksaan untuk Menyingkirkan Penyebab Sekunder (Tes Imunologi dan Infeksi)

Karena ITP dapat sekunder terhadap penyakit lain, beberapa pemeriksaan dianjurkan, terutama pada dewasa:

• Tes autoimun: ANA (Antinuclear Antibody), anti-dsDNA (lupus), rheumatoid factor, dan antibodi anti-fosfolipid.

• Tes infeksi: Anti-HIV, HBsAg, anti-HCV, dan tes Helicobacter pylori (urea breath test atau antigen feses). Eradikasi H. pylori dapat menyembuhkan ITP pada sebagian pasien.

• Imunoglobulin serum (IgG, IgA, IgM): Untuk menyingkirkan imunodefisiensi variabel umum (CVID) yang dapat disertai ITP.

2.8 Bleeding Time – SUDAH TIDAK DIREKOMENDASIKAN

Waktu perdarahan secara tradisional digunakan, namun tidak praktis, reproduktifitas buruk, dan tidak memprediksi risiko perdarahan pada ITP. Tidak dianjurkan lagi oleh pedoman terkini.

2.9 Biomarker Baru (Penelitian)

• Immature Platelet Fraction (IPF): Diukur dengan flow cytometry (seperti retikulosit untuk trombosit). Briggs et al. (kutipan dalam Clin Lab Navig) menunjukkan bahwa nilai IPF >9% memiliki sensitivitas 89% untuk diagnosis ITP. IPF tinggi menandakan produksi trombosit yang meningkat (sesuai ITP); IPF rendah menandakan hipoproduksi.

• Serum kadar IL-10, TGF-β: Berhubungan dengan defek Treg, tetapi belum rutin klinis.

Bagian 3: Alur Diagnostik Terpadu

Secara praktis, diagnosis ITP mengikuti langkah berikut (Mingot-Castellano et al., 2023; Kashiwagi et al., 2024):

1. Anamnesis dan fisik: Perdarahan mukokutan, tidak ada hepatosplenomegali atau limfadenopati.

2. CBC: Trombositopenia isolat.

3. PBS: Megatrombosit, tanpa schistocytes/blast, tanpa agregat trombosit.

4. Eksklusi penyebab lain: Berdasarkan anamnesis (obat, infeksi baru, riwayat autoimun) dan pemeriksaan penunjang (tes HIV, HCV, H. pylori, ANA).

5. Autoantibodi trombosit (MAIPA): Opsional, memperkuat diagnosis jika positif.

6. Aspirasi sumsum tulang: Hanya pada kasus atipikal (usia >60, sitopenia multipel, resistensi terapi, sebelum splenektomi).

Kesimpulan

Patofisiologi Immune Thrombocytopenia (ITP) adalah sebuah paradigma modern tentang penyakit autoimun yang tidak lagi dipandang secara monolitik. 

ITP adalah hasil dari kegagalan dua kompartemen utama: destruksi trombosit perifer yang dipercepat (melalui autoantibodi dan sel T CD8+) dan produksi trombosit yang tidak adekuat (melalui gangguan pada megakariosit dan sinyal TPO yang tumpul). 

Heterogenitas pasien ITP, respons terhadap terapi, dan perjalanan penyakit sangat dipengaruhi oleh bobot relatif dari masing-masing mekanisme ini.

Di sisi laboratorium, diagnosis ITP tetap mengandalkan pendekatan sistematis: CBC, apusan darah tepi, pengecualian penyebab sekunder (melalui tes autoimun dan infeksi), serta pemeriksaan sumsum tulang selektif. 

Pemeriksaan autoantibodi dan IPF memberikan nilai tambah, tetapi bukan baku emas tunggal. 

Dengan memahami patofisiologi dan kemampuan setiap tes laboratorium, klinisi dapat menegakkan diagnosis ITP dengan lebih akurat, membedakannya dari trombositopenia lain, dan memberikan terapi yang tepat (kortikosteroid, IVIG, agonis reseptor TPO, atau splenektomi) sesuai mekanisme dominan pada setiap pasien. 

Pendekatan presisi berbasis laboratorium inilah yang akan terus berkembang, membawa harapan baru bagi pasien dengan ITP, baik anak maupun dewasa.

Daftar Pustaka

1. Kashiwagi H, Tomiyama Y. Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia. Int J Hematol. 2013;98(1):24-33.

2. Kistangari G, McCrae KR. Immune thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am. 2013;27(3):495-520.

3. Semple JW, Rebetz J, Maouia A, Kapur R. An update on the pathophysiology of immune thrombocytopenia. Curr Opin Hematol. 2020;27(6):423-429.

4. Li Q, et al. Autoimmune effector mechanisms associated with a defective immunosuppressive axis in immune thrombocytopenia (ITP). Autoimmun Rev. 2024;24(12). PMID:39515406

5. McMillan R. Autoantibodies and autoantigens in chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2000;37(3):239-248.

6. McMillan R. Antiplatelet antibodies in chronic adult immune thrombocytopenic purpura: assays and epitopes. J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25 Suppl 1:S57-61.

7. Bu S, Liu M, Yang L, et al. The function of T cells in immune thrombocytopenia. Front Immunol. 2025;16:1499014.

8. Almici C, et al. Serum Thrombopoietin and cMpl Expression in Thrombocytopenia of Different Etiologies. Hematol Rep. 2014;6(1):4996.

9. Gernsheimer T. Update on chronic immune thrombocytopenic purpura (ITP). J Hematol Oncol. 2009;2(Suppl 1):A5.

10. Kashiwagi H, Kuwana M, Murata M, et al. Reference guide for the diagnosis of adult primary immune thrombocytopenia, 2023 edition. Int J Hematol. 2024;119:1-13.

11. Briggs C, et al. Immature Platelet Fraction. Clin Lab Navig. Elevated IPF values (>9%) were 89% sensitive for diagnosis of ITP. PMID: 23714309

12. Arnold DM, et al. How do we diagnose immune thrombocytopenia in 2018? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):561-567.

13. Primary immune thrombocytopenia: a ‘diagnosis of exclusion’? Blood Coagul Fibrinolysis. 2022;33(6):289-294.

14. Mingot-Castellano ME, et al. Recommendations for the Clinical Approach to Immune Thrombocytopenia: Spanish ITP Working Group (GEPTI). J Clin Med. 2023;12(20):6422.

15. Diagnosing Immune Thrombocytopenia. Hamostaseologie. 2019;39(3):261-271.